ФЕЛЬДШЕРСКИЙ ТРИАЖ И СИМПТОМЧЕКЕРЫ – МИРОВАЯ ПРАКТИКА
Триаж с момента своего зарождения стоит в основе клинической логистики. В системах, где есть значимые потоки пациентов, особенно необходимо рационально использовать ресурсы, и экономическая составляющая маршрутизации обращений очевидна. На Западе издано множество книг по триажу, создано бесчисленное число гайдов и протоколов, тысячи компаний предлагают аутсорсинговые услуги по сортировке пациентов, приемные отделения каждой больницы, по сути, представляет собой триажные модули.
Медицинский триаж – инструмент. Доктору нужен стетоскоп, но эффективность его применения зависит только от квалификации врача. Каждый провайдер строит свою технологию сортировки, и вектор ее вклада определяется грамотностью клинических экспертов и талантами менеджеров, «вписывающих» инструмент в бизнес-процессы. Медики из финского Эспо придумали и применили «ABCDE-triage», и число первичных обращений к докторам снизилось на 24%[1], а их коллеги из британского Йорка показали, что триаж в их госпитале лишь переносит до 40% нагрузки с врачей общей практики на медицинских сестер.[2] В профессиональных электронных библиотеках таких статей множество, и все они — с цифрами и фактами, и все эти показатели описывают уникальное использование триажа в конкретном учреждении.
Однако, есть эпизоды идеологического порядка. Британцы признаются, что их первичное звено медицинской помощи (General Practice) находится в глубоком кризисе. Старение населения, его рост за счет мигрантов, дефицит врачей и, главное, длительное недофинансирование национальной службы здравоохранения (NHS)[3] создают все большее давление на офисы GP, увеличивая нагрузку на врачей и очереди в их офисах. Будучи юридически независимыми, GP нашли прагматичную методологию смягчения свои проблем.
Медицинские сестры в офисах GP стали проводить телефонный триаж и по его результатам направлять пациентов с острым состоянием сразу в госпиталь, несрочные и плановые консультации — равномерно распределять по расписанию, а тех, кому показано обойтись домашними мерами – консультировать. Для неотложных обращений на каждое участвующее графство создан хаб — дежурная клиника, в которой по гибкому графику принимают больных те же GP, но с 8 до 20 часов ежедневно. В результате все GP, включая дежурантство, принимают не более 25 больных в день, и на 9 рабочих смен в неделю у них набирается не более 115 консультаций, средняя продолжительность которых составляет 15 минут, что соответствует принятым европейским нормам клинической нагрузки. Пять графств задействованы в пилотировании, и первым шагом совершенствования системы станет создание ИТ ресурса триажных протоколов и единого фельдшерского пульта приема звонков.[4]
Среди основных разновидностей выделяют триаж — в колл-центре, в приемном отделении клиники, постгоспитальный и в ходе ведения хронических больных на дому, а также на выезде бригады скорой и неотложной помощи. Современный триаж как правило компьютеризирован.
Появление интернета сделало популярным онлайн симптомчекеры, которые имеют три вида настроек: на попытку установить примерные диагнозы, на триаж и комбинированные. Симптомчекеры, в отличие от поиска Google[5], способны работать с несколькими жалобами и имитируют медицинскую логику принятия решений. Такие ИТ-инструменты есть и у известных компаний – например, на сайте Mayo Clinic, в сервисах athenahealth, у крупной американской страховой компании Aetna, а теперь еще и в Health Mail.ru и в Яндекс Здоровье. Естественно, качество сортировки с медицинской точки зрения разнится очень существенно.
Ученые из Harvard Medical School провели анализ работы 23-х онлайн симптомчекеров и выявили среди них лидеров по точности диагнозов и триажа. Средние результаты были таковы: первый диагноз совпал с реальным в 34% случаев, первые 20 были верны в 58% замеров, ургентные состояния распознаны в 80% испытаний, направления на срочную и плановую помощь были правильными в 55% и 33%, соответственно. Непонятно, правда, зачем нужно было определять «среднее по симптомам», ибо лидеры показали очень достойные результаты диагностики: Symcat -71%, Isabel – 69% и AskMD – 68%. Их глубина – более 3500 видов заболеваний, и каждый из них фиксирует сотни тысяч поисков в месяц. На наш взгляд, большой разброс точности оценок — это единственный важный итог исследования — симптомчекер не должен ставить точный диагноз, но показывать верный их диапазон, а клинически корректный триаж всегда ориентирован на гипердиагностику.
Подобно фельдшерскому триажу, значимость симптомчекера многократно увеличивается, когда он является частью какого-либо сервиса, причем соразмерно качеству этого сервиса. Children’s on call – один из лучших педиатрических чекеров – после интеграции с популярным контентом имеет показатель отклика 80%. Symcat и AskMD – генерируют обращения в МУ. Наиболее же перспективным сегодня представляется включение симптомчекера в систему коммуникаций пациента и врача.
«Точность ответов симптомчекера может быть существенно повышена, если он будет учитывать информацию из электронных медицинских записей на данного пациента»[6]
Hannah L. Semigran at al., Harvard Medical School
Добавим — … и если результаты самопроверки будут своевременно (с учетом триажных рекомендаций) предоставлены через пациентский портал лечащему врачу.
[1] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3267646/
[2] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC135495/
[3] https://www.kingsfund.org.uk/publications/hospital-activity-funding-changes?gclid=CMK8ofLvr9ECFUlmGwodVXQNvA
[4] https://www.bma.org.uk/collective-voice/committees/general-practitioners-committee/gpc-current-issues/locality-hub-model
[5] https://blog.google/products/search/im-feeling-yucky-searching-for-symptoms/